診察のご予約 2020年8月9日~14日は休診です。15日からご予約を承ります。 お名前your name フリガナassumed name 郵便番号postcode ご住所address 都道府県: 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村: 丁目番地: 性別your sex 男性 女性 電話番号telephone number FAX番号fax number メールアドレスmail address 確認のためもう一度confirm mail address 当院での治療回数number of times 初めて 2回以上 前回から1年以上 ご希望の治療内容content 選択してください 虫歯治療 歯石除去 ホワイトニング 歯科矯正 治療相談 入れ歯の作成 入れ歯の調整 セラミック治療(白い歯) インプラント相談 インプラント治療 フッ素塗布 歯科検診 口内炎 顎関節症 知覚過敏 その他 希望日時date 診療日時をご確認のうえ、以下の項目を選択してください。 ※只今おすすめのお時間は下記です。第1希望・第2希望をお選びください。 ※ご予約が混みあい、ご希望の日時にそえない場合がございますが、その場合は当院より電話にてご連絡をさせていただきます。 第1希望 ▼ 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ▼ 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ▼ 時間 9:30 10:30 11:00 11:30 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 第2希望 ▼ 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ▼ 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ▼ 時間 9:30 10:30 11:00 11:30 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 ※上記以外でご予約されたい場合は、お電話にて承ります。 (フリーダイヤル0800-123-0118 ) 月~金 9:30~11:30 14:30~18:30 土 9:30~11:30 14:30~18:00 休診 日曜、祝祭日、夏季、年末年始 ・上記ご要望の日時を、当院で確認した後、 メールにてご連絡差し上げます。 ・1週間ほどのゆとりをもってご送信ください。 ・前日、当日のご予約の場合は、メールではお受けいたしかねますので、お電話でお願いいたします。 備考notes